発言者

• 腫瘍診断・予防科　赤木究
• 乳腺腫瘍内科　井上賢一
• 病理診断科　黒住昌史
• 乳がん看護認定看護師　清水美津江
• 放射線科　齊藤吉弘
• 乳腺外科　武井寛幸
• 乳腺腫瘍内科　田部井敏夫

「最善の乳がん治療への取り組み」、チーム医療は、その中から開発されてきたものです。全国有数の乳がん治療施設として、がんセンター乳がんチームのチームワークのよさと患者さんへの気づかいについて、じっくり語っていただきました。

全国でもトップ５に入る症例数をこなす理想的な環境

田部井

乳腺腫瘍内科の田部井です。がんセンターは、乳がんだけでなく、すべてのがん治療においてチーム医療の、日本での草分けとしてがんばっています。
これまでの乳がんの診断と治療は、外科、放射線科、病理の医師で行ってきました。しかし最近では抗がん剤やホルモン剤の治療を乳腺腫瘍内科医が行うようになっています。また患者さんの精神的なケアについては、看護師も重要な役割を果たしていますし、研究も成果を出しつつあります。乳がんというひとつの疾患に対してみんなで協力し、患者さんと家族の皆さんを支えていこうとしているわけです。
これは乳がんの理想的な治療環境ですが、実践できている病院はそんなに多くはありません。乳腺腫瘍内科医が抗がん剤治療を行ない、専門の病理医ががん診断を行っているのは、東京都内のほんのいくつかの病院と埼玉県立がんセンターくらいに限られていると思います。

黒住

埼玉県立がんセンターの特徴は「チーム医療」の重要視していることです。「チーム医療」が重要であることはすべての臓器についていえることですが､特に「乳がん」については早くからこの体制を作っています。
看護の面では､病院の方針として「乳がん看護認定看護師」の育成も行っており､既に1名の乳がん看護認定看護師がその力を発揮しています。乳がんの病理の分野では、がんの診断ばかりではなく､ホルモン療法剤やHER2を標的にする治療薬が有効かどうかを確かめるホルモンレセプターやHER2検査も行っています。将来的には､乳がんの患者さんに病理情報を提供する病理診断外来を設置することも考えています。

武井

乳がんの手術は100年以上の歴史があります。手術だけの時代から、現在では薬物療法、放射線治療も含めてものすごく治療法が進歩しています。また、マンモグラフィ、超音波、MRIなどの画像診断も著しく進歩しています。このような流れの中で、外科的切除範囲はできるだけ小さくする傾向にあります。しかし局所再発を防ぐために、病理学的な診断を基準にして、必要最小限ではあるが確実にがんを取りきることを目標にしています。
手術件数は2005年、2006年ともに500例を超えました。これは再発を除いた原発性乳がんのみの件数です。2005年は癌研有明病院についで全国で2位の件数でした。現在でも、聖路加国際病院に次いで3-4位の手術件数で推移していると思います。
センチネルリンパ節生検という新しい検査についてもかなり早く（1998年）から取り組んできました。これは、最初にがん細胞が到達するわきの下のリンパ節（センチネルリンパ節）を調べてがんがなければ、わきの下のリンパ節にはがんは存在しないので、わきの下のリンパ節郭清を回避できるという検査です。リンパ節郭清とはリンパ節と脂肪組織を一塊に切除する方法で、上肢のリンパ浮腫がおきやすいという欠点があります。センチネルリンパ節生検を行うようになった結果、わきの下のリンパ節郭清を受ける患者さんは全体の3割程度に抑えられています。リンパ節にがんのない人は確実にないことを診断し、がんのある人は確実にリンパ節郭清を行うという、各患者さんにとって最適な外科治療を行うテーラーメイド医療の時代になってきたと実感します。

遺伝カウンセリング外来と告知後ケア

井上

乳腺腫瘍内科の役割は、病理学的診断に基づき個々の患者さんに合わせた抗がん剤選択をすること、術前・術後または再発（転移）後の患者さんの生活の質をなるべく下げないように治療する。一方、既存の薬剤を用いた、よりよい治療方法を開発する目的で行われる臨床試験と、日本では発売されてない薬（治験薬）を使った治療を評価して、有効であれば本邦でも使用可能にすることも我々の重要な仕事です。

赤木

乳がん患者さんのうちの1割くらいは遺伝性だと言われています。
従いまして、当院で治療されている乳がんの患者さんのご家族の中にも、「自分も将来乳がんになるのではないか」という不安を持たれている方がいると思います。そうしたご家族に対して私たちは、体質的にがんになりやすいかどうかを遺伝子検査や家族歴をもとに評価し、遺伝性乳がんの特徴や予防に関する情報提供を行ったり、社会的、心理的サポートを行う遺伝カウンセリング外来を実施しております。こうした外来のあるがん専門病院は、おそらく日本でも5施設程度です。
遺伝子検査の結果をお伝えするときは、患者さんやその家族にとっては不安な気持ちになったり、精神的なショックを受けてしまうことがあります。そうした気持ちをサポートすると同時に、どのくらいの確率でがんになるのかや、どのようにして予防していけばよいのかなどの具体的な情報を提供することで不安を和らげることもできます。自分の体質を知り、積極的に予防に努めることで、その方は自分の健康を効果的に管理することができるのです。

齊藤

乳がんの放射線治療は、術後の再発予防を目的として施行されることが一般的です。がんセンターでは乳房温存の手術が多いですから、術後の放射線治療の件数も放射線治療全体のトップを占めております。だいたい年間3５0-390件程度行ってますね。CTを使って治療計画を立てているので、肺、心臓などの周囲臓器にはできるだけあたらないように工夫しています。必要に応じて、リンパ節領域も治療するようにしておりますが、治療計画装置も最新鋭のため精度の高い治療をすることが可能です。また、進行あるいは再発乳がんに対しては、患者さんのQOL（生活の質）を上げるために乳房腫瘍に対して放射線治療を行っております。

清水

がんセンターは、手術件数で言えば500人以上の患者さんがおられます。看護師は患者さんの安全や安楽について積極的に介入し、治療中の精神的なケアについてかかわっています。そのことが、治療が終わった後、サバイバーとして社会で活躍される患者さんの生活の質の向上にもつながる大切なことだと思います。

井上

乳がん看護認定看護師は、乳がんについて化学療法から手術、病理に至るまでひと通りの勉強をされていますから、普通の看護師さんとはレベルが違うかかわり方をされていますね。

田部井

特に、乳がんの告知後ケアというのがあります。
これは医師から「あなたは乳がんです」と告知されると患者さんはどうしても落ち込みますが、その落ち込み方を少しでも軽くするために、どのような治療が行われるのか、病棟での治療環境はどうなのかなどを説明します。さらに医療者と患者さん、家族が知っている情報を共有する。そして退院時には、病棟の看護師から外来の看護師へ患者さんのケアを引き継ぐといったものです。
10年ぐらい前に日本で初めてこの乳がんの告知後ケアを始めたのは、実はわれわれ埼玉県立がんセンターです。この流れは次に肺がんの告知後ケアに引き継がれて、さらに広がりを見せています。

「女性だからこそ」看護師の重要な役割

清水

患者さんは、乳がんについて誤った情報を持っているケースも少なくありません。
そうした誤解を修正したり、不安を持っていらっしゃる患者さんに対して、何でも話せるスタッフがいるということ自体が、患者さんの不安の軽減に多少なりともお役に立つと思います。

井上

「この患者さんがすごく不安を抱えている」といった情報は、看護婦さんたちから教えてもらえますので、治療に当たるこちらとしてもあらかじめ心づもりをして治療に当たることができます。
医者に言えないことでも、看護師さんたちにはお話しできるということもありますでしょうからね。

清水

それはすごくあるんです。
乳がんの患者さんは女性の方が大半ですから、妊娠の希望やセクシャリティに関するような内容について、「先生(医師)にはとても言えない」と相談されるようなこともあります。そうしたお話を私たちが前もって聞ければ、「それは先生にお話しして大丈夫ですよ」と助言したり、また私たちが代弁することも可能です。
そうした患者さんの悩みを減らすことができればと思っています。

井上

医師が外来中に、患者さんから聞き出せなかったことも、外来、病棟やデイケアセンター看護師さんから伝えられ、我々のサポートをしているために外来の化学療法が行われています。それ以外にも、患者さんからの問い合わせの多い項目を検討して、抗がん剤の患者さん向けパンフレットの作製もチームで行ってきました。

乳房再建術－形成外科の重要な役割

黒住

マンモグラフィ撮影や超音波検査を行っている放射線技術部や検査技術部の技師も術前・術後のカンファレンスに参加しており､乳がんの画像診断の領域も「チーム医療」としてのスタンスをとっています。

黒住

当センターの乳腺グループは「チーム医療」の重要性を早くから認識し､全国に先駆けて実践しています。

武井

それから今乳がん分野でとても注目されているのが形成外科による乳房の再建手術です。当センターでも形成外科が2004年に開設され、乳房再建手術が始まりました。当センターで乳房をすべて切除する患者さんは10～20％くらいですから、がんセンターでは年間50-100人くらいになります。現在ではそのうちの3分の1くらいの患者さんは、自家組織を使うか、インプラントで、乳房を再建しています。

清水

患者さん自身の乳房に対する思い、価値観は個人差がかなりあります。年齢や結婚の有無などで決めつけずに、患者さんの気持ちを尊重しつつ、治療との整合性を確認しながら患者さんとお話しをしたいと思っています。
最初から再建術を希望される方もいらっしゃいますし、いろんな状況を考え合わせて再建するかどうか判断しようとする患者さんもいらっしゃいます。